問診票

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男性 女性

生年月日必須

1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

年

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月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日

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当院を受診した
きっかけは何ですか？必須

自宅・職場・学校から近いから ホームページをみて 病院検索サイト 前を通りかかって ほかの病院・クリニックからの紹介 リーフレット・チラシ・情報誌でみた 家族や知人・友人のすすめ 医療機器がそろっているから 建物がきれいだから その他

痛みのある部位は
ありますか？必須

頭・首 のど 胸 みぞおち おなか全体 下腹 わき腹 背中 腰 なし その他

どのような痛みですか？必須

にぶい シクシク ズキズキ ビリビリ チクチク その他

症状はいつから
ありますか？必須

昨日 数日前 １週間前 数週間前 数カ月前 その他

薬のアレルギーは
ありますか？必須

ない ある

今まで大きな病気に
かかられましたか？

高血圧 脂質異常症 糖尿病 気管支喘息 肝臓病 腎臓病 心臓病 脳出血 がん その他

ご家族に大きな病気の方は
いらっしゃいますか？

高血圧 脂質異常症 糖尿病 気管支喘息 肝臓病 腎臓病 心臓病 脳出血 がん その他

全身の症状

身体がだるい 節ぶしが痛い 熱がある 手足がむくむ 健康診断で受診をすすめられた 認知症の心配 健診で異常を指摘された その他

呼吸器系 症状

鼻がつまる 鼻が出る 痰（たん）が絡む 咳が出る その他

循環器系 症状

動悸 息切れ 血圧が高い 立ちくらみ 不整脈 失神 その他

神経系 症状

めまい 認知症が心配 手足のふるえ ・しびれ 手足の動きが悪い その他

消化器系 症状

吐き気 嘔吐 ゲップ・胸やけがする 食欲がない おなかが張る 胃が痛む 下痢 便秘 その他

内分泌・代謝系 症状

鼻がつまる 鼻が出る 痰（たん）が絡む 咳が出る その他

腎臓・泌尿器系 症状

血糖が高いといわれた コレステロール・中性脂肪が高いといわれた 尿酸値が高いといわれた その他