問診票

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年

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月

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日

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当院を受診した
きっかけは何ですか？必須

自宅・職場・学校から近いから ホームページをみて 病院検索サイト 前を通りかかって ほかの病院・クリニックからの紹介 リーフレット・チラシ・情報誌でみた 家族や知人・友人のすすめ 医療機器がそろっているから 建物がきれいだから その他

痛みのある部位は
ありますか？必須

頭・首 のど 胸 みぞおち おなか全体 下腹 わき腹 背中 腰 なし その他

どのような痛みですか？必須

にぶい シクシク ズキズキ ビリビリ チクチク その他

症状はいつから
ありますか？必須

昨日 数日前 １週間前 数週間前 数カ月前 その他

薬のアレルギーは
ありますか？必須

ない ある

今まで大きな病気に
かかられましたか？

高血圧 脂質異常症 糖尿病 気管支喘息 肝臓病 腎臓病 心臓病 脳出血 がん その他

ご家族に大きな病気の方は
いらっしゃいますか？

高血圧 脂質異常症 糖尿病 気管支喘息 肝臓病 腎臓病 心臓病 脳出血 がん その他

全身の症状

身体がだるい 節ぶしが痛い 熱がある 手足がむくむ 健康診断で受診をすすめられた 認知症の心配 健診で異常を指摘された その他

呼吸器系 症状

鼻がつまる 鼻が出る 痰（たん）が絡む 咳が出る その他

循環器系 症状

動悸 息切れ 血圧が高い 立ちくらみ 不整脈 失神 その他

神経系 症状

めまい 認知症が心配 手足のふるえ ・しびれ 手足の動きが悪い その他

消化器系 症状

吐き気 嘔吐 ゲップ・胸やけがする 食欲がない おなかが張る 胃が痛む 下痢 便秘 その他

内分泌・代謝系 症状

鼻がつまる 鼻が出る 痰（たん）が絡む 咳が出る その他

腎臓・泌尿器系 症状

血糖が高いといわれた コレステロール・中性脂肪が高いといわれた 尿酸値が高いといわれた その他